Dokumentationspflicht des Arztes – Einsicht in Behandlungsunterlagen und Patientenakte

Seit Februar 2013 ist es in Kraft: das Patientenrechtegesetz, mit dem die Bundesregierung die Position der Patienten gegenüber den Ärzten und Krankenhäusern, aber auch gegenüber den Krankenkassen stärken will. Einer jeden Prüfung einer ärztlichen Maßnahme oder der Inanspruchnahme eines Arztes ist die Einsicht in Behandlungsunterlagen voranzustellen.

Aus den Behandlungsunterlagen kann der Patient zumeist Erkenntnisse über etwaige Säumnisse der ihn behandelnden Ärzte entnehmen. Doch wie sind die Behandlungsunterlagen zu führen und was hat ein Arzt konkret zu dokumentieren?

Auch hierzu trifft das Patientenrechtegesetz eine Einlassung. In § 630f BGB sind die Maßgaben an die Dokumentation der ärztlichen Behandlung geregelt. Hiernach hat der Arzt  zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Der Arzt ist ferner verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Zudem sind Arztbriefe  in die Patientenakte aufzunehmen. Die Patientenakte ist für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Nach § 630g BGB ist dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem behandelnden Arzt die entstandenen Kosten zu erstatten. Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte der Angehörigen und Erben sind nur dann ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht.