Rechtsanwaltskanzlei Rassi Warai

Krankenversicherungsrecht

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Kurzinformationen zum Krankenversicherungsrecht

In Deutschland ist die Krankenversicherung ein fester Bestandteil unseres Gesundheitssystems. Eine Krankenversicherung bietet eine Absicherung im Falle einer Krankheit oder bei Unfällen. Das deutsche Krankenversicherungssystem sieht sowohl eine gesetzliche Krankenversicherung, als auch eine private Krankenversicherung vor. Die gesetzliche Krankenversicherung gehört zu den Pflichtversicherungen.

Krankenversicherungsrecht
Wenn die Krankenkasse Leistungen verweigert

Die Maßgaben zur gesetzlichen Krankenversicherung finden sich im SGB V. Einleitend bestimmt § 1 SGB V, dass die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe hat, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind aber für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

Nach § 2 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im Dritten Kapitel des fünften Sozialgesetzbuchs genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 SGB V zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Die Versicherten erhalten die Leistungen der Krankenversicherung grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen.

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich die Private Krankenversicherung an Personenkreise, welche nicht der Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterstehen. Dies sind in aller Regel Personen, deren Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze überschreitet oder die selbständig sind.

Die Leistungen der Krankenkassen erstrecken sich u.a. auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie auf Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten, zur Behandlung einer Krankheit und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Wikipedia).

Während das Sozialgesetzbuch die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung normiert, regeln die jeweiligen Versicherungsbedingungen der zugrunde liegenden privaten Krankenversicherungsgesellschaft, welche Leistung dem in dem entsprechenden Tarif privat Krankenversicherten zusteht. Damit auch in der Privaten Krankenversicherung ein gewisser Qualitätsstandard gewahrt wird und um den privat Krankenversicherten die Gewissheit eines ausgewogenen Vertragswerkes zu bieten, hat der Verband der Privaten Krankenversicherung Musterbedingungen als Empfehlung für die privaten Krankenversicherungsbedingungen geschaffen.

Was wenn die Krankenversicherung nicht zahlt

Soweit eine Krankenversicherung dem Versicherten eine Leistung verweigert, sollte der Krankenversicherte zunächst in Erfahrung bringen, ob ihm die Leistung zusteht. Bereits in diesem Verfahrensstand ist einem Versicherter anzuraten, einen mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Rechtsanwalt hinzuziehen. In der Regel wird ein im Krankenversicherungsrecht kundiger Anwalt dem Betroffenen frühzeitig aufgeben, der Krankenversicherung schriftlich eine angemessene Frist zur Leistung zu setzen. Dabei sollte die Frist unter einem konkreten Datum bezeichnet werden. Zugleich wird der Rechtsanwalt die Umstände der Leistungsverweigerung der Krankenversicherung mit dem Versicherten besprechen und aus krankenversicherungsrechtlichen Aspekten bewerten. Erfolgte die Leistungsverweigerung aus Sicht des Versicherten zu Unrecht, so sind die Möglichkeiten eines Vorgehens gegen die Leistungsverweigerung vorzugehen zu erörtern.

Eine dieser Möglichkeiten ist die folgende. Bei Streitigkeiten aufgrund nicht erbrachter Leistungen der Privaten Krankenversicherung kann der Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung angerufen werden. Dieser erteilt sodann seine Einschätzung zu dem Vorbringen der Beteiligten und schafft damit eine Möglichkeit der außergerichtlichen Streitbeilegung.

Medizinische Notwendigkeit

Ein häufiges Argument der Privaten Krankenversicherung lautet etwa, dass eine Behandlung medizinisch nicht notwendig sei. Nach § 1 Abs. 2 der der brancheneinheitlichen Versicherungsbedingungen der Privaten Krankenversicherung gilt als Versicherungsfall „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“. Erstattungspflichtig sind demnach allein die Kosten der medizinisch notwendigen Heilbehandlungen.

Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann anzunehmen, wenn zur Behandlung eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.

In diesem Zusammenhang ist aus Sicht des privat Versicherten erfreulich, dass der vierte Senat des Bundesgerichtshofs in einer Entscheidung aus dem Jahre 2003 der Privaten Krankenversicherung den Nachweis – weshalb eine Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sein soll – auferlegt (vgl. BGH, Urteil vom 12.03.2003, IV ZR 278/01).

Damit muss ein Versicherter auf eine Therapie, die erwiesenermaßen hilft, nicht verzichten. Dem Versicherten ist in diesem Zusammenhang zu empfehlen, seine Behandlungsunterlagen  einzusehen. Für den Versicherten positiv zu werten ist, wenn sich aus den Behandlungsunterlagen nicht nur die unternommenen Therapieschritte ergeben, sondern überdies auch der Krankheitsverlauf hinreichend dokumentiert ist. Im Vorfeld einer Behandlung sollte der Versicherte sich nicht scheuen auch mit seinem Arzt zu sprechen und diesen zu fragen, inwieweit die vorgeschlagene Behandlung im Einklang mit den Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaft (diese können unter dem Internetauftritt der AWMF eingesehen werden: Hier klicken) steht und ob die Therapie dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

Wirtschaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht

Die gesetzliche Krankenversicherung verweigert Leistungen nicht selten unter dem Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Nach diesem können Versicherte Leistungen nicht beanspruchen, wenn diese nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind.

Konkret bestimmt das Gebot aus § 12 Abs. 1 SGB V, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Unter dem Merkmal ausreichend versteht man, dass die Leistungen dem Einzelfall und allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen müssen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Zweckmäßig ist eine Leistung, die für das Behandlungsziel dienlich ist. Eine Leistung gilt dann als notwendig, wenn die Leistung objektiv erforderlich ist, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein.

Der Sinn und Zweck des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist zum einen die Verhinderung von qualitativ minderwertigen Leistungen. Zum andere sollen aber auch ausufernde Kosten vermieden werden.

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich aus dem SGB V und erstreckt sich auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, sowie Leistungen zur Förderung der Selbsthilfe, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten und Leistungen zur Krankenbehandlung, sowie die Entrichtung von Krankengeld.

Beiträge zur Krankenversicherung

Die Höhe des Beitrags zur gesetzlichen Krankenversicherung ergibt sich aus den Einkünften des Versicherten. Die Höhe des Krankenversicherungsbeitrages in der Privaten Krankenversicherung ergibt sich aus dem zugrundeliegenden Versicherungsvertrag und den darin enthaltenen Versicherungstarifen.

Wenn offene Fragen zum Krankenversicherungsrecht bestehen

Bei Fragen zum Krankenversicherungsrecht ist Ihnen die Rechtsanwaltskanzlei Rassi Warai aus Minden gerne behilflich. Unsere Kanzlei befasst sich mit allen Fragen im Krankenversicherungsrecht und hat sich über die Grenzen von OWL hinaus als Ansprechpartner in Fragestellungen im Krankenversicherungsrecht etabliert. Gerne stehen wir Ihnen im Rahmen unserer Gesprächszeiten telefonisch, per E-Mail oder im Live Chat zur Verfügung.