Vom Pflegeversicherungsrecht und dem Problem mit der Pflegestufe

Maßgaben zum Pflegeversicherungsrecht finden sich u.a. im SGB XI. Die Pflegeversicherung bietet Versicherten Schutz im Falle einer Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Pflegeversicherungsrecht
Wenn die Pflegeversicherung dem Pflegebedürftigen Leistungen vorenthält

Neben der gesetzlichen Pflegeversicherung gibt es auch die private Pflegeversicherung (zu denen auch die sogenannte Pflegezusatzversicherung zu zählen ist).

Gesetzliche Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung wird als soziale Pflegeversicherung bezeichnet. Den Schutz der sozialen Pflegeversicherung genießen all diejenigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Nach § 1 Abs. 3 SGB XI sind Träger der sozialen Pflegeversicherung die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden.

Private Pflegeversicherung

Da dem Schutz der sozialen Pflegeversicherung nur die gesetzlich Krankenversicherten unterstehen, muss derjenige der privat krankenversichert ist, nach § 1 Abs. 2 SGB XI eine private Pflegeversicherung abschließen.

Leistungen der Pflegeversicherung

Ziel der Pflegeversicherungsleistungen ist, den Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben führen zu können. Insoweit sind die Hilfen darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten.

Im Zusammenhang mit Leistungen der Pflegeversicherung gilt der Vorrang der häuslichen Pflege. Hiernach soll die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, sodass die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

Generell fallen unter die Leistungen der Pflegeversicherung sowohl Dienst-, Sach-, als auch Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung. Die Art und der Umfang der Leistungen richten sich zum einen nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und zum anderen danach, ob der Pflegebedürftige häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch nimmt.

Auch bei den Leistungen der Pflegeversicherung ist – wie im Krankenversicherungsrecht – das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Das bedeutet, dass sowohl Pflegekassen, als auch Pflegeeinrichtungen und überdies die Pflegebedürftigen darauf hinzuwirken haben, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Pflegebedürftige Personen haben seit Januar 2009 die Möglichkeit eine individuelle Pflegeberatung in Anspruch zu nehmen. Das bedeutet, sie können einen Pflegeberater aufsuchen, der ihnen bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind, hilft.

Hilfebedarf bei Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens

Wie bereits dargestellt gilt im Pflegeversicherungsrecht derjenige als Pflegebedürftig, der einer dauerhaften Hilfe für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens bedarf. Eine solche Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Pflegeversicherungsrechts sind gem. § 14 Abs. 4 SGB XI solche:

  • im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
  • im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
  • im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
  • im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die Pflegestufen

Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind pflegebedürftige Personen zuvor einer Pflegestufe zuzuordnen.

Im Auftrage der Pflegekasse erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (bzw. der Sozialmedizinische Dienst bei knappschaftlich Versicherten) ein Gutachten über die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand des Betroffenen. Auf Grundlage der Erkenntnisse aus dem Gutachten erfolgt sodann die Zuordnung zu einer Pflegestufe.

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige)

…sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)

…sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der zeitliche Aufwand der Pflege für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige)

…sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Pflegezeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Da Kinder ohnehin der Pflege bedürfen, ist bei ihnen für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Was wenn die Zuordnung zu einer Pflegestufe oder eine Leistung der Pflegeversicherung verweigert wird

Wenn es im Zusammenhang mit der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit zu Fehlern kommt oder wenn eine beanspruchte Leistung verwehrt wird, sollte sich der Betroffene unmittelbar an einen mit dem Pflegeversicherungsrecht betrauten Rechtsanwalt wenden. In aller Regel ist gar die frühzeitige Hinzuziehung eines fachkundigen Rechtsanwalts ratsam, da dieser mitunter bei der Führung eines Pflegeprotokolls behilflich sein oder aber der Begutachtung beiwohnen kann. Für Fragen im Pflegeversicherungsrecht steht Ihnen die Rechtsanwaltskanzlei Rassi Warai gerne zur Verfügung. Sie erreichen uns per Telefon, E-Mail oder via Live-Chat.